När morgonpersonalen kom för att se till kvinnan hittade de henne nedkyld, fortfarande sittande i rullstolen där hon lämnats i nattlinne kvällen innan.
Tre dagar senare hittade hemvårdspersonalen henne i en säng blöt av urin på morgonen.
Trodde kvinnan klarade sig
Hemvårdspersonalen hade tagit över vården av kvinnan från sjukhusets mottagningsteam, och missförstått hur pass väl kvinnan klarade sig på egen hand.
– De skulle naturligtvis inte ha förlitat sig på det. De skulle ha haft mer kunskap om brukarens situation, säger Ann-Mari Frödin, socialt ansvarig samordnare på omsorgsförvaltningen i Landskrona.
Har lex Sarah-anmälts
Hon ser så pass allvarligt på händelserna att hon nu lex Sarah-anmält dem till Inspektionen för vård och omsorg.
– Hon fick inga skador, som väl var. Men det måste ha varit hemskt att sitta och frysa där i rullstolen en hel natt, säger Ann-Mari Frödin.
Skärpta rutiner för kommunikation
Efter att kvinnan i november i fjol lämnades utan hjälp har hemvården skärpt sina rutiner för att se till att brukare inte hamnar mellan stolarna när vården lämnas över mellan mottagningsteam och hemvård.