Hösten 2012 svimmade patienten, född 1994, på sitt arbete efter en tilltagande trötthet. Hon fick lugnande besked under ett besök på Hemse vårdcentral. I februari 2013 var hon på Klinte vårdcentral efter att ha mått illa och haft huvudvärk. Provtagning visade på nedsatt sköldkörtelfunktion. Flickan fick remiss till Visby lasarett.
Hem utan åtgärd
Där framkom att hon hade hög puls och lågt blodtryck. Hon fick då behandling med sköldkörtelhormon. Ytterligare prover visade på mycket lågt kortisolvärde. Den 12 februari besökte hon akuten på lasarettet och skickades hem utan åtgärd.
Avled av binjuresvikt
Anhöriga hade kontakt med sjukvårdsrådgivningen vid fem tillfällen mellan 15 och 17 februari. Därifrån sas att 18-åringen led av vinterkräksjuka. Den 18 februari hittades hon medvetslös hemma och man larmade ambulans. På akuten startades hjärt- och lungräddning men flickan avled.
Först därefter upptäcktes hennes låga kortisolvärde. Som dödsorsak angavs akut binjuresvikt.
Kritiken
IVO skriver i sitt beslut att vårdcentralerna i Hemse och Klinte agerat riktigt. Man är däremot mycket kritisk på flera punkter angående hur lasarettet i Visby hanterat 18-åringen:
Patientens symtom på allvarlig sjukdom förbisågs av en rad yrkesutövare.
Information om att patienten av endokrinologmottagningen blev uppmanad att söka vård på akutmottagningen överfördes inte dit och dokumenterades inte heller.
AT-läkaren på akutmottagningen gjorde den medicinska bedömningen och fattade beslutet att skicka hem patienten utan att kontakta bakjour/handledare 12 februari.
Det låga kortisolvärdet uppmärksammades inte av beredskapsläkaren vid 1177 (sjukvårdsupplysningen reds. anm.) den 17 februari trots att det fanns tillgängligt i journalen.
Sjuksköterskorna vid 1177 följde inte rådgivningsstödet ”Kräkning eller illamående vuxen”.
Sjuksköterskorna vid 1177 gav patienten och anhöriga en osaklig bild av den vård patienten skulle få om hon uppsökte akutmottagningen.
Även 1177 får kritik för sitt agerande i ärendet av IVO. Inspektionen kommer öppna ett ärende avseende Region Gotland för att följa upp att relevanta åtgärder vidtas.