Det var sommaren 2012 som en kvinna sökte vård vid akutmottagningen på grund av konstant bröstsmärta. Läkaren gjorde bedömningen att det sannolikt rörde sig om muskelvärk och skickade hem kvinnan med smärtstillande.
Men senare samma dygn tvingades kvinnan på nytt söka vård efter tilltagande smärtor och andningssvårigheter. Vid en röntgenundersökning upptäcktes proppen i lungan och kvinnan fick läggas in för vård.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) menar att läkaren vid det första besöket inte undersökte kvinnans sjukdomshistoria tillräckligt eller tog de prover som hade behövts.
Den fördröjda diagnosen utsatte patienten för risk för vårdskada, slår IVO fast och finner därför anledning att kritisera läkaren.