Kvinnan bodde på ett särskilt boende, som hon lämnade på Nyårsafton 2010 strax före lunch. Personalen avvaktade hela nyårskvällen och ringde vid 23.30 sjukhuset för att höra om kvinnan dykt upp där. Det hade hon inte.
Det dröjde till 6.30 nästa morgon innan personalen ringde polisen. Först ytterligare ett dygn senare, på morgonen den 2 januari hittades kvinnan innanför slottsmuren på Kalmar slott. Hon avled en stund senare.
– Vi ser allvarligt på händelsen. Trots att det var en kall nyårsafton och efterföljande natt larmades inte polisen förrän nästa dag. Detta stred mot verksamhetens vägledande dokument om hur man skulle agera när en person inte kom hem i tid. Personalen var instruerad att ta särskild hänsyn till tidpunkten på dygnet, årstid och väderleksförhållanden, säger Kaisu Kull, inspektör vid Socialstyrelsen.
– För att undvika att något liknande inträffar i framtiden måste socialnämnden i Kalmar säkerställa att personalen följer de rutiner som gäller, säger inspektör Kaisu Kull.
Senast den 15 augusti ska socialnämnden redovisa vilka åtgärder de vidtagit.
Nicklas Carlsson
nicklas.carlsson@svt.se