Kvinnan fick dialysbehandlingar på Centrallasarettet i Växjö och medicinerades samtidigt mot förhöjda kaliumhalter. Men eftersom man misstänkte att hon inte tog sin medicin fick hon lågkaliumdaliys.
Provresultaten visade att kvinnan hade normala kaliumhalter i blodet. Ändå genomfördes ytterligare två lågkaliumdialyser.
Kvinnan drabbades av hjärtstopp och avled efter sex dagar.
Fallet har utretts av Inspektionen för vård och omsorg efter en lex Maria-anmälan.