Det var vid 21-tiden på måndagskvällen som en patient som vårdades på rättspsykiatriska regionkliniken i Växjö begick självmord på en av klinikens slutna avdelningar.
Patienten hölls isolerad vid tillfället, ett beslut som tagits av läkare tidigare under dagen.
Beslut om tillsyn var sjunde minut
Enligt det beslutet skulle patienten regelbundet få tillsyn i isoleringsrummet.
– Skalan är femgradig och det här var tillsynsgrad tre. Man kan nog säga att det är tillsyn var sjunde minut ungefär, säger David Wirdelöv, biträdande verksamhetschef på rättspsyk till SVT Nyheter Småland
Hur kunde det här inträffa på sju minuter?
– Det är vi väldigt angelägna om att få svar på. Nästa vecka ska klinikens chefsläkare upprätta en anmälan om Lex Maria som vi vill att IVO (Inspektionen för vård och omsorg) ska utreda, bedöma och fatta beslut om.
Kommer göra egen utredning
Mycket talar också för att rättspsykiatriska kliniken själva kommer att inleda en egen så kallad risk- och händelseanalys, säger han.
– Det som är viktigt för oss när vi gör en risk- och händelseanalys är att vi tar in en extern expert som inte jobbar inom rättspsyk och då handlar det om att hitta alla markörer, små som stora, som påverkat förloppet, både innan och under det.
Ett urval av patienterna får professionellt stöd
Under tisdagen har ett stort antal chefer jobbat med händelsen på olika sätt, säger David Wirdelöv, och anhöriga har underrättats.
– Det som vi tycker är viktigast är att vi har en öppenhet till anhöriga och närstående till den som har gått bort. Sen kommer naturligtvis patienterna och medarbetarna inom kliniken.
Enligt uppgift till SVT Nyheter Småland har inte de övriga intagna på rättspsyk fått någon professionell hjälp av psykolog för att bearbeta händelsen.
– Man har gjort ett urval. Vi har 150 inskrivna patienter som vårdas i olika vårdmiljöer. Man har gjort avvägningar under dagen styrd av medicinsk kompetens om vilka som ska ha budskapet, säger David Wirdelöv.