Tingsryds kommuns lex Sarah-utredning om händelsen med Henning Håkansson, 94 år, skickades in till Inspektionen för vård och omsorg i måndags. Att Henning glömdes bort när han ramlat i trädgården ses som ett allvarligt missförhållande.

– Vi önskar att vi hade gjort det annorlunda. Det är jättetragiskt och det får inte hända, säger Tingsryds socialchef Katarina Carlzon.

”Följde inte rutiner”

Personal var hemma tre gånger hos Henning utan att hitta honom. Först på kvällen 22 december. Sen på morgonen 23 december. Trots det hörde man inte av sig till varken chefer eller anhöriga. Morgonpatrullen fick inte veta att han saknades av kvällspatrullen.

– Felet är att man inte följt de rutiner vi har, säger socialchef Katarina Carlzon.

Varför?

– Man har varit med om att han inte alltid är hemma. Man trodde att han var borta frivilligt. Men det är vår utmaning, att följa rutinen varje gång.

Hennings yngre bror Eric Håkansson bor några kilometer bort. Han och hans fru brukade se till Henning, men sedan en månad tillbaka kom också hemtjänsten regelbundet till Henning.

– Det kändes skönt att få avlastning. Att någon mer höll koll på honom, säger Eric Håkansson till SVT Nyheter Småland.

”Dålig förklaring”

Han har svårt att förstå hemtjänstens förklaring om att Henning var ute, kanske på en promenad. Framför allt inte efter att personalen sett att altandörren stod öppen, men utan att Henning syntes till i närheten.

– Han brukade inte vara iväg några längre rundor. Framförallt inte när det var skumt på kvällen. Jag har inte hört någon förklaring som jag kan förstå, säger Eric Håkansson.

”Den aktuella kvällen upplevs som stressig då det var flera larm, men de intervjuade upplever att bemanningen var tillräcklig”, står det i kommunens lex Sarah-utredning.

– Under perioder under kvällspasset är det mycket att göra för hemtjänstgruppen. Det är tufft inom hemtjänsten, men man har inte bedömt att det var för lite personal, säger socialchef Katarina Carlzon.

Jobbar kvar

De inblandade undersköterskorna har mångårig erfarenhet och kompetens inom området. ”Deras berättelse är samstämmig och de uppger glömska som en orsak till det inträffade”, skriver kommunens utredare.

Personalen uppges vara ångerfylld. De jobbar kvar med samma uppgifter som tidigare.

– Vi har haft ett allvarligt samtal. Vi har talat om att man inte får göra så här. Det är nog för den här gången, säger socialchef Katarina Carlzon.

Vad tänker du om att det handlar om erfarna medarbetare?

– Man måste ta sitt arbete på allvar. Det är lätt att missa även om man är erfaren.

Hennings bror Eric stod honom nära och bor 5 minuter bort. Vad tänker du om att ingen slog honom en signal?

– Det är synd. Man skulle gjort det.