Region Kronobergs utredning av händelsen är nu klar och baseras på intervjuer med de inblandade i förlossningen och experter och teknisk data som samlats in.
Fosterljud tolkades fel
Den visar att den tekniska utrustning som mätte fosterljud från mammans mage tolkades fel av förlossningsteamet som undersökte henne.
Personalen trodde att de avvikelser man såg i ljudkurvorna berodde på ett tekniskt fel och valde då att använda en annan sorts utrustning för att mäta.
Sugklocka i stället för kejsarsnitt
Denna metod visade på normala fosterljud och förlossningen genomfördes på konventionelllt sätt med hjälp av sugklocka. I utredningen konstateras att ett akut kejsarsnitt hade kunnat rädda barnets liv.
– När man tittar på det i lugn och ro i efterhand och har tid att fundera kan man säga att ett annat beslut hade varit bättre, säger Pär Lindgren, regional chefsläkare.
Mamman dog av ovanligt sjukdomstillstånd
Kort efter förlossningen försämrades mammans värden och hon avled efter en akut operation.
Mammans dödsorsak har fastställts till fostervattensemboli – att fostervatten kommit in i mammans blodomlopp och orsakat en svår allergisk reaktion.
Oklar koppling mellan barnets och mammans död
Men om detta mycket ovanliga tillstånd hade kunnat förhindras genom att göra ett akut kejsarsnitt har utredningen inte kunnat fastställa.
– Det kan man inte svara på med säkerhet. Fostervattensemboli kan inträffa i samband med förlossning, kejsarsnitt och efter en förlossning. Det går inte att säga exakt vad som utlöst det. Vanligast är att det inträffar under förlossningen, säger Pär Lindgren.
Utredningen har nu skickats som Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg.