Foto: SVT

Jennifers mediciner fördes inte in i journalen

Uppdaterad
Publicerad

När Inspektionen för vård och omsorg (IVO) efter Jennifer Nordgrens död ville kontrollera hur stora doser medicin hon fick före sin död blev det tvärstopp – uppgifterna hade inte sparats.

Jennifer Nordgren från Växjö dog av läkemedelsförgiftning i februari 2014. Hon var sedan några år tillbaka patient inom vuxenpsykiatrin och fick mediciner mot sina besvär.

Vid tiden före sin död gick hon upp 50 kilo i vikt på lite mer än ett halvår och Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har kritiserat psykiatrin inom Region Kronoberg för att de inte kontrollerade hur Jennifer klarade av sin medicinering rent fysiskt.

Efter Jennifers död vill hennes familj nu få svar på vilka mediciner och hur stora doser Jennifer fick före sin död. De vände sig till IVO, som i sin tur vände sig till Region Kronoberg för att få svar.

Region Kronoberg har dock inte kunnat ge svar på hur stora doser Jennifer fick. Man har helt enkelt missat att föra in det i hennes journal.

”Mycket ovanligt”

Christina Olsson, som är inspektör på IVO har aldrig hört om något liknande.

– Nej, jag har inte hört att något liknande hänt på annat håll och det har inte heller någon av mina kollegor. Det måste vara mycket ovanligt och så pass allvarligt att vi känner att vi måste gå vidare med det här, säger Christina Olsson.

Vad blir nästa steg?

– Nästa steg blir att vi tar ny kontakt med Region Kronoberg. Vi hoppas att även de är måna om att ta reda på vad som gått fel, säger Christina Olsson.

Uppgifter försvann

När SVT Nyheter Småland frågar chefläkare Lars Häggström om hur uppgifterna om doserna kunnat försvinna säger han att det beror på att det finns två parallella datasystem inom vården som inte automatiskt kommunicerar med varandra.

Från det ena systemet försvinner uppgifter om doserna i samband med att medicineringen upphör, om de inte först flyttas över till det andra. Och det har man i Jennifers fall helt enkelt missat att göra.

– Det är därför man i det här fallet inte kan gå tillbaka och spåra samtliga mediciner nu i efterhand, säger Lars Häggström.

Reda ut felet

Men att kunna se vilka mediciner en patient får och hur mycket är väl väldigt grundläggande?

– Ja det är inte patientsäkert att man inte uppmärksammat att de här två systemen inte kommunicerar med varandra, säger Lars Häggström.

Inspektionen för vård och omsorg ser alltså mycket allvarligt på det här och kommer att ta ny kontakt med Region Kronoberg för att reda ut vad som gått fel.

Läkemedelsförgiftning

När det gäller Jennifer Nordgrens död har rättsläkaren som undersökte henne efter hennes död pekat på att den troligaste dödorsaken var läkemedelsförgiftning.

Just de två läkemedel som rättsläkaren pekar ut säger dock Region Kronoberg att Jennifer inte var ordinerad vid tiden för sin död.

Jennifer Nordgrens familj säger att de fortsätter sin kamp för att få fram fullständiga listor och doseringar kring hennes mediciner.

– Vi kan inte få ett avslut förrän vi får svar, säger Jennifers morfar Ingemar Nordgren.

Så arbetar vi

SVT:s nyheter ska stå för saklighet och opartiskhet. Det vi publicerar ska vara sant och relevant. Vid akuta nyhetslägen kan det vara svårt att få alla fakta bekräftade, då ska vi berätta vad vi vet – och inte vet. Läs mer om hur vi arbetar.