Kvinnan sökte vård redan i maj 2014 på grund av magsmärtor och blödningar från tarmen. Den undersökning som gjordes visade tecken på tarmfickor och tjocktarmsinflammation och det bestämdes att hon skulle kallas till en tjocktarmsundersökning.
Det dröjde dock ända till januari året därpå innan hon fick tid för detta, alltså åtta månader senare. Och då mådde kvinnan för dåligt för att kunna genomgå undersökningen.
Svårt att ligga, sitta och stå
Enligt IVO är den väntetiden ”orimligt lång”. IVO konstatarer dock att man redan granskat de långa väntetiderna till endoskopienheten och att man där vidtagit åtgärder som väntas slå igenom sommaren 2016.
I början av januari 2015 kom kvinnan in till akuten vid två tillfällen. Vid första besöket går meningarna isär om hur ont kvinnan hade. Anmälaren menar att kvinnan hade kraftiga smärtor, medan läkaren menade att hon var ”relativ opåverkad” av smärta.
Vid det andra besöket, någon vecka senare, konstatereras det dock även i journalanteckningarna att kvinnan hade så svåra smärtor från ändtarmen att hon hade svårt att ”sitta, ligga och stå”. Det härledde man till hemorrojder.
Ingen bedömning gjordes
Kvinnan skickades hem med smärtstillande och ett planerat återbesök efter två månader. Här menar dock IVO att det borde ha gjorts en mer aktiv utredning kring vad som orsakat symptomen, eftersom även blodprovsvaren var avvikande.
Vården har varit ”alltför passiv” anser IVO, som också konstaterar att det saknas dokumentation och bedömning av provsvaren.
När kvinnan ett par dagar senare åter kom till akuten med smärtor och så lågt blodvärde att hon fick blodtransfusioner, togs ytterligare prover för att utesluta annan orsak än hemorrojder.
Hade akut leukemi
Svaren visade att hon hade akut leukemi, men kvinnan skrevs ändå ut och av IVO:s utredning framgår att ingen riktigt kan förklara varför.
Först en vecka senare noterades de avvikande provsvaren när kvinnan skulle genomgå en planerad undersökning.
Enligt IVO har bristerna i provsvarshanteringen fördröjt diagnos och därmed behandlingen.
Däremot kopplar man inte ihop den långa väntan på ändtarmsundersökning efter besöket i maj, med händelserna i januari där leukemin först missades.