Enligt den lex Sarah-anmälan som äldreomsorgen i Kramfors själv gjorde, var den enskilde orolig och hade flera gånger uttryckt att den ville ta sitt liv.

Trots att den enskildes problem med oro och demens hade ingen tagit självmordstankarna på allvar.

Inspektionen för vård och omsorg IVO, menar att det aldrig gjorde någon fullständig utredning av den enskilde.

Socialnämnden i Kramfors har nu vidtagit åtgärder för att förhindra att händelsen upprepar sig och ärendet läggs därför ner.