Patienten, som led av SLE och kronisk njursvikt, hade under flera år behandlats med dialys hemifrån. En dialysbehandling försöker ersätta njurarnas uppgift att rena blodet på restprodukter och avlägsna vatten.

Men en dag larmade dialysmaskinen om fel och ambulans tillkallades. Patienten var dock redan avliden när ambulanspersonalen anlände.

Dialyspersonal har i efterhand försökt att finna förklaringar till den tragiska utgången, men det enda som egentligen kan konstateras är att dialysslangarna var omkastade och att dialyspåsen var full med blod. Det kan också konstateras att man ska vid dialysen använt en onödigt stor påse, vilket nu har åtgärdats för andra patienter med dialysbehov.