Patienten hade ramlat från en pall och slagit rygg och flank. Men frakturen missades trots att sjukhuset gjorde en röntgenundersökning.
När patienten sedan sökte vård igen via sin hälsocentral upptäcktes frakturen. Men den uppföljande undersökningen, som skulle göras efter två veckor, dröjde sju veckor. Då hade frakturen förvärrats och lett till bestående felställning och bestående smärta.
Landstinget har gjort en lex Maria-anmälan. Men Inspektionen för vård och omsorg, IVO, bedömer att landstinget vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Som exempel på åtgärder nämns rutiner för dokumentation och kommunikation. Man nämner också ”utrymme för mottagningstider där angelägna återbesök ska kunna beredas tid”. Därmed avslutar man ärendet.