Det är mannens hustru som har anmält missen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), som nu konstaterar att kommunikationen mellan olika enheter har brustit.
Mannen dog i hemmet sommaren 2015. Läkaren utfärdade då ett dödsbevis och ett beslut om obduktion. Men när begravningsbyrån kom för att hämta mannen blev dessa dokument kvar i hemmet.
Dödsorsak fastställdes inte
Mannens fru ringde flera gånger till sin läkare för att få veta om resultatet från obduktionen hade kommit. Efter en dryg månad kom beskedet – hennes man hade aldrig obducerats. Dödsorsaken blev därför inte fastställd.
Frun skriver i anmälan att det är ”helt ofattbart”, och att hennes önskan är att ingen annan ska behöva uppleva det hon gått igenom, ”att inte få klarhet i vad som hände och varför”.
IVO har varit i kontakt med landstinget, som meddelar att de har gjort en internutredning, och tagit fram en ny rutin för hantering av obduktionsbeslut.