Det var en födande kvinnas fostervärden som under flera timmar inte kontrollerades trots att de var avvikande. Detta beroende på hög arbetsbelastning hos personalen den natten.

När kvinnans värden sen kollades så såg man att barnets hjärtverksamhet var onormalt och akut kejsarsnitt fick utföras.

Det är Landstinget själva, genom chefsläkare Per Weiz, som gjort anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).