Nu konstaterar Inspektionen för vård och omsorg att den främsta orsaken till den sena insatsen var att larmoperatören inte uppfattade att det rörde sig om en brand.
Operatören kontaktade hemtjänstgruppen men det var först när röken nådde korridoren som ett direktlarm utlöstes och räddningstjänsten ryckte ut.