Den ettåriga flickan i Nynäshamn kräktes, andades flämtande och var svår att väcka men ambulanssjuksköterskan bedömde att hon kunde vårdas i hemmet.

Dagen därpå hade flickan blivit sämre och fick föras akut till sjukhus med kraftigt förhöjt blodsocker.

Kontrollerade inte blodsockret

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar nu den ansvariga ambulanssköterskan för det ”anmärkningsvärda” beslutet att lämna kvar flickan i hemmet i det första skedet.

Bland annat kritiseras det faktum att flickans blodsocker inte kontrollerades, trots att det enligt riktlinjerna ska ske på alla ”medvetandepåverkade patienter”. I riktlinjerna står också att sjuka barn alltid ska transporteras till sjukhus för läkarbedömning.

Feltolkade föräldrarna

IVO skriver i sin bedömning att föräldrarnas uppgifter om barnet feltolkades, och att barnets avvikelser i status undervärderades.

”Ett medvetandepåverkat barn bör aldrig rekommenderas så kallad egenvård och blodsockervärdet ska, enligt ovan angivna riktlinjer, kontrolleras och dokumenteras”, skriver IVO.

Det finns också brister i hur ambulanssjuksköterskan dokumenterade fallet.