Detta trots upprepade samtal till 112 från mamman, pappan och sjukvårdsrådgivningen.
Ambulans skickades ut med högsta prioritet först efter ett larm från vårdcentralen, dit pojken skjutsats av sin pappa.
I SOS egen utredning uppges stress orsakad av bristande tillgång på ambulanser samt ambulansförarnas irritation av att larmas ut i ”onödan” ha bidragit till händelsen.
Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som utrett händelsen efter en lex Maria-anmälan, menar att SOS utrett fallet i tillräcklig omfattning och väljer att avsluta ärendet.