Anhöriga hade kallat på ambulans då man ansåg att personen försämrats, men ambulanspersonalen ansåg att transporten kunde ske med sjukresa.
Samtalet till ambulansen kom vid halv två-tiden natten till den 21 oktober i fjol, men beskedet från ambulanspersonalen blev att det räckte att beställa en vanlig sjukresa till klockan 8.45 följande morgon.
Vid 7.30 ringde en anhörig åter ambulansen sedan tillståndet försämrats ytterligare. Denna gång tog ambulansen med patienten, som dock förlorade medvetandet under färden in och avled i lasarettets akutrum två timmar senare. Den troliga dödsorsaken var en blodförgiftning.
Efter Region Skånes lex Maria-anmälning kommer Ambulansenhetens agerande nu att granskas av Inspektionen för vård och omsorg (IVO).