Rörelselarmet gick på kvällen, men det var först på morgonen efter som personalen gick in i rummet och hittade den boende liggande på golvet.

Personalen tog hand om den skadade och flyttade vederbörande till sängen. Men efter en kort sjukhusvistelse på två dagar avled vårdtagaren.

En teknisk kontroll av rörelselarmet visade att det fungerade som det skulle – i stället tyder det mesta enligt lex Sarah-utredningen på att personalen helt enkelt läst fel på rumsnummer och gått in till en annan vårdtagare.

Man har också haft kontakter med leverantören av rörelselarmet för att undersöka möjligheten att larmet endast skulle kunna kvitteras inne på rummet.

Inspektionen för vård och omsorg som granskat lex Sarah-utredningen från Ängelholms kommun avslutar ärendet sedan man konstaterat att kommunen vidtagit åtgärder för att det inte ska hända igen.