Patienten hade misstänkt hjärtsjukdom och morgonen efter hon kom in till akuten fick hon bröstsmärtor. Läkare kontaktades och patienten fick behandling. Personalen upplevde att hon mådde bättre efter behandlingen. Men senare under morgonen hittades hon livlös i sängen och avled trots räddningsinsatser.

Granskning av utrustning

Vid eftergranskning av övervakningsutrustningen noterades att ett larm hade kvitterats av övervakningscentralen, men detta hade inte personalen uppfattat. Utrustningen skickades till tillverkaren för teknisk utredning och händelsen anmäldes till Läkemedelsverket.

Intern utredning

Vid sjukhusets interna utredning kom man fram till att personalen inte bevakar övervakningsutrustningen kontinuerligt. Larmet syns och hörs på datorerna men hörs inte över hela avdelningen. Sedan fanns det ingen garanti på att larmmeddelanden från övervakningsutrustningen nådde larmsökarna som bars av sjuksköterskorna. Det visade sig att personalen heller inte fått tillräcklig utbildning av övervakningsutrustningen.

I det här fallet talade patienten ingen svenska och personalen hade svårt att förstå hennes beskrivning av symptom. Man visste heller inte om och när tolk ska beställas in i akuta situationer.

Utlåtande från Läkemedelsverket

Nu kommer verksamheten se över möjligheten att ersätta larmsökare med larm som hörs på hela avdelningen. Sedan ska det finnas rutiner för när tolk ska beställas och hur larm ska åtgärdas. Dessutom kommer utbildning av övervakningsutrustningen att genomföras regelbundet.

Efter granskning av händelsen och tillverkarens utredning konstaterade man att larmet från patienten hade inkommit. Läkemedelsverkets bedömning är att händelser som medför eller hade kunnat medföra vårdskada ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). IVO:s bedömning i det här fallet är att vårdgivaren enligt utredningen fullgjort sin anmälningsskyldighet.

Mot bakgrund av detta avskriver Läkemedelsverket ärendet från vidare handläggning.