Personen hittades i slutet av juli framstupa i trappan utanför den avdelning denne bodde på. Vederbörande blödde då kraftigt från huvudet och näsan samt hade drabbats av andningsuppehåll.

Strax därefter inleddes ett återupplivningsförsök utan resultat. Den berörde avled under processen.

Under den utredning som skett sedan dödsolyckan har det kommit fram att den trappgrind som skulle förhindra brukaren från en fallolycka troligtvis varit olåst på grund av att andra brukare passerat trappan och glömt att låsa grinden.

Nu konstaterar de vårdansvariga i en lex Sarah-utredning att den aktuelle brukaren hade hittats i trapphuset bara en vecka före dödsfallet och att det var känt bland personalen att det slarvats med att låsa grinden till trappan, trots vikten av att hålla den låst för vissa brukare.

Alla grindar ska nu ha fått säkrare lås, samtidigt som individuella riskbedömningar ska utformas för varje boende.