Det är vårdgivaren Region Jämtland som kritiseras, ingen enskild vårdpersonal, skriver IVO i sitt beslut.

Det rör sig om ett ärende där patienten sökte vård tre gånger på ortopedakuten på grund av tilltagande smärta. Först vid det tredje besöket beslutades om magnetröntgen och frakturen upptäcktes.

Patienten fick opereras med hel höftprotes. Enligt IVO, är orsaken bristande rutiner och man klandrar alltså ingen enskild sjukvårdspersonal.

Efter händelsen har kliniken infört nya rutiner som innebär större frikostighet med höftröntgen. Man har också redovisat till IVO att det aktuella ärendet tas upp vid introduktion av nya läkare och att det diskuteras vid arbetsplatsträffar. Dessutom införs digital diktering vilket förväntas minska risken för försenade utskrifter av diktat