Vårdtagaren hade haft kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin länge och vårdades på SiS ungdomshem Stigby på grund av psykiatrisk problematik och självmordsbeteende, enligt beslutet från Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Trots att vårdtagaren fick träffa en psykolog tog han livet av sig kort efter.

– Det är katastrofalt när det sker en sådan sak och det är sista vi vill. Men det kan hända på grund av målgruppen vi jobbar med, Bo Norgren, institutionschef på Stigby.

Brist i dokumentation

Enligt IVO framkommer att han inte uttryckt några självmordstankar för varken sjuksköterskan och psykologen.

”Av utredningen framgår att vårdgivaren bland annat har identifierat en brist i att dokumentera i enlighet med gällande rutiner”, skriver IVO i beslutet.

Myndigheten menar även att psykologens roll varit otydlig och att Stigby brustit i samverkan med barn- och ungdomspsykiatrin.

På grund av bristerna skriver IVO att ”vårdgivaren har bedömt att det finns en förhöjd risk för att en liknande händelse kan ske igen”.

Ungdomshemmet kommer nu se över sina rutiner. Bland annat ska Stigby införa en strukturerad genomgång av riskfaktorer.

Tydligare ansvar

Enligt Bo Norgren är bristerna som utredningen hittade generella för alla SiS-institutioner och omfattar inte bara Stigby. Statens institutionsstyrelse beslutade om nya riktlinjer för att förebygga suicid i maj 2015.

– Ansvarsfrågan har täppts igen och har blivit tydligare. Suicid är ytterst psykiatrins ansvar och det är deras bedömning vi har att förhålla oss till, säger han.

Han hoppas att de nya tydligare rutinerna ska förhindra framtida självmord på ungdomshemmen.

– Jag tror att risken är låg, men det kan hända igen på grund av målgruppen vi jobbar med, säger Bo Norgren.