Dödsolyckan inträffade i mars i år. Patienten led av kronisk njursvikt, och hade under ett halvår behandlats med dialys hemifrån för att rena blodet på restprodukter.

Det var patientens grannar som tillkallade ambulans när de hörde larm från dialysmaskinen. Ambulanspersonal fann patienten avliden på platsen och sjukhusets utredning har nu visat att dialysmaskinens slangar var felkopplade. Patientens blod rann ut i en av dialyspåsarna istället för att föras tillbaka till kroppen.

Enligt sjukhusets lex Maria-utredning hade patienten haft få och korta kontakter med läkare, eftersom patienten endast önskade kommunicera med sjukhuset via telefon och sms. Patienten hade också haft en kort inskolningsperiod i samband med att hembehandlingen inleddes. Vid utbildning för maskinen ska en checklista gås igenom med patienten. I patientens checklista fanns inte bekräftelse på att alla punkter hade gåtts igenom. 

Inspektionen för vård och omsorg bedömer nu att sjukhuset genomfört en god utredning av olyckan och vidtagit åtgärder för att höja patientsäkerheten. Bland annat använder man nu blodpåsar i mindre storlek och leverantören av dialysmaskinerna har börjat omprogrammera maskinerna så att de avbryter återgivningen vid en halv liter.

Sjukhuset bedömmer att risken för att en liknande olycka inträffar igen nu är liten.