Det är en av de brister som Inspektionen för vård och omsorg (IVO) hittat i utredningen av fallet. Lokala riktlinjer för orosanmälningar fanns inte på den berörda mottagningen, något som IVO betraktar som en brist.
Vårdgivaren uppger i sin analys att det är svårt att uttala sig om avsaknaden av en anmälan bidrog till det som skedde.