Den 58-årige mannen var svårt cancersjuk och vårdades av hemsjukvården i sitt hem. När den ansvariga sjuksköterskan blev sjuk, kallades en vikarie in.

Då slutade allt att fungera. Vården brast på flera sätt. Bland annat följde inte sjuksköterskan riktlinjer och rutiner för läkemedel och dokumentation, vilket utsatte patienten för risker.

När mannens tillstånd försämrades, sattes högre doser av smärtstillande medel in. Samma eftermiddag som doserna ökades, gick sjuksköterskan hem och lämnade mannen ensam i lägenheten.

Vid midnatt hittades patienten medvetslös och han avled senare. Senare har det framkommit att sjuksköterskan varit påverkad av tabletter under den period som hon ansvarat för den cancersjuka patienten.