Den gravida kvinnan fick åka de 17 milen från Jönköping till Norrköping ensam bak i en ambulans, utan att någon hade möjlighet att övervaka henne. En resa som tog nästan tre timmar.

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, riktar nu skarp kritik mot Landstinget i Jönköpings län.

Cigarettrök i ambulansen

IVO menar att personalen underskattade allvaret i kvinnans tillstånd. Hon var i stort behov av förlossning då hon drabbats av svår havandeskapsförgiftning. På länssjukhuset Ryhov i Jönköping fanns ingen plats till kvinnan, vilket ledde till att man beslutade att köra henne till Vrinnevisjukhuset i Norrköping.

”När patienten under färden bad om lite vatten stannade man och öppnade den bakre dörren. Snörök och cigarettrök kom in då en av ambulansförarna stod och rökte utanför”, står det i IVO:s utredning.

Ringde fel sjukhus

I Norrköping hade ingen blivit informerad om att kvinnan skulle komma, eftersom personalen i Jönköping hade råkat ringa till Linköping istället. Kvinnans partner fick berätta om läget och efter en undersökning fick kvinnan förlösas med akut kejsarsnitt.

Både kvinnan och hennes barn klarade sig.

Saknas rutiner

Enligt IVO:s utredning är den främsta orsaken till felen avsaknad av rutiner på sjukhuset i Jönköping.

”IVO kan konstatera brister i organisation, samverkan, rutiner, metoder och vårdprocesser som ska säkerställa att kravet på god och säker vård i hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls”, skriver IVO i sin utredning.

Händelsen utspelade sig den 1 januari 2010.