En sjuksköterska på Ryhovs sjukhus kontaktades och sa att mannen absolut inte fick sluta med sina mediciner, som han haft under fem år. Vårdcentralen medgav att den behandlande läkaren var vikarie och inte kunde datasystemet så bra.
Misstaget var ändå inte acceptabelt då all information om mannens tidigare infarkter kunde läsas i hans journaler. Arbetgivaren beslöt att arbetsbefria läkaren till vikariatets slutdatum.
IVO kritiserar läkaren för att han inte utfört sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, och att han inte heller givit sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård.