Läkaren på Mälarsjukhuset i Eskilstuna som skrev in den magsjuka pojken frågade aldrig om några allergier och därför stod det inget om detta i läkarens anteckningar. Enligt utredningen av händelsen var det på grund av hög arbetsbelastning som det inte blev gjort.
En sjuksköterska hade dock gjort en notering om allergin men vårdpersonal som tog hand om pojken efter inskrivningen missade att kontrollera tidigare journalanteckningar.
Pojken drabbades av andningsbesvär och utslag och fick medicin mot reaktionen.
Nu får sjukhuset kritik av Inspektionen för vård och omsorg för brister i sina rutiner.