Mannen ringde på grund av andningsbesvär, men den sjuksköterska som bedömde hans tillstånd förstod inte att läget var livshotande, utan bedömde det som allvarligt.
När ambulansen kom fram var mannen livlös, och avled strax därefter. Han hade då hunnit ringa ytterligare två gånger till SOS Alarm, men dessa gånger kopplades han aldrig vidare till sjuksköterska, skriver tidningen Vårdfokus.
Inspektionen för vård och omsorg som har utrett ärendet riktar ingen kritik, men SOS Alarm medger i sitt svar att ärendet borde ha prioriterats upp och tillståndet ha bedömts som livshotande när mannen åter ringde upp.