Trots att mannen gjort flera självmordsförsök under kort tid och var mycket plågad tilläts han gå ut själv på en promenad. Han tog då sitt liv i närheten av sjukhuset.

Enligt Psykiatri nordvästs internutredning var det ”anmärkningsvärt att patienten beviljades så omfattande frihet i vården trots aktuellt allvarligt självmordsförsök”. Det framgår också att det förelåg stora brister i journalföringen.

Stockholms läns sjukvårdsområde kritiseras nu av Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som bedömer att kraven på en god vård inte har uppfyllts.