Det var efter att kvinnan ramlade i augusti i år som problemen började. Hon undersöktes på sjukhuset för en misstänkt fraktur, men inga fel hittades. Istället misstänkte läkarna att kvinnan hade fått en mindre propp.

Väl tillbaka på boendet blev kvinnan sängliggande, och foten fick en blå färg. Sjuksköterskan på boendet bedömde att den den dåliga cirkulationen inte gick att åtgärda. Kvinnans allmäntillstånd förvärrades, och efter ett par dagar blev anhöriga uppringda mitt i natten av nattsköterskan som hade upptäckt att tårna hade blivit svarta. Enligt anmälan till Socialstyrelsen var sköterskan upprörd över att dagspersonalen inte hade upptäckt detta.

När den 95-åriga kvinnan kom till sjukhus beslöt läkarna att amputera underbenet eftersom vävnaden hade dött. Kvinnan avled i väntan på operationen. Personalen på akuten bedömde att proppen, som från början orsakade det dåliga blodflödet i kvinnans fot, hade kunnat förhindras.

Enligt dottern som anmält händelsen hade den 95-åriga kvinnan kunnat slippa de smärtorna om personalen hade varit mer uppmärksam och kunnig.