Händelsen lex Maria-anmäldes eftersom Hässleholms kommun, som ansvarade för vården av patienten, misstänkte att liknande händelser kan upprepas i framtiden.
Den ansvariga läkaren tog ett beslut om att patienten inte skulle få någon hjärt- och lungräddning utan enbart smärtstillande mediciner vid livets slutskede. Beslutet skickades till sjuksköterska i Hässleholm.
Två olika sjuksköterskor kontaktade läkare för rådgivning, via telefon, eftersom patienten under flera dagar var illamående och hade svårt att äta.
Illamåendet fortsatte under flera dagar utan att någon läkare kallades till de boende som patienten bodde på. Personen avled senare.
Enligt anmälan fick inte patienten någon god omvårdnad i livets slutskede eftersom de sjuksköterskor som tog hand om patienten inte förstod att denne befann sig i livets slutskede. Patienten fick ingen läkarundersökning under fem dygn innan dödstillfället.
Händelsen har utretts av Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som lämnar ärendet utan kritik eftersom vårdgivaren har vidtagit flera åtgärder för att ändra rutinerna.