Efter psykatrisk slutenvård hade patienten haft fortsatt kontakt genom öppenvården. Men flera gånger kom hen aldrig och hämtade ut sin medicin.
Under den här tiden uppges att patient kontakt med läkare var glesa. Kontakten förmedlades istället via den sjuksköterska som lämnade ut medicinen.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO), har granskat ärendet, och kommit fram till att det saknades handlingsplan för hur en försämring av patientens tillstånd skulle hanteras.
Några blodprov för att säkerställa att patienten tagit sin medicin hade inte gjorts sedan tiden för slutenvård.
Vårdgivaren, Malmö psykiatri Skånevård Sund, har nu lovat att stärka upp sina rutiner.
IVO anser att verksamheten lämnat tillfredsställande svar på hur så ska ske, och anser därför ärendet avslutat.
Uppföljningar kommer dock göras, för att säkerställa att bristerna verkligen försvunnit.