Enligt lex Sarah-anmälan placerades kvinnan på behandlingshemmet tillsammans med barnet istället för att barnet som planerat skulle omhändertas direkt på BB.
En omorganisation på förvaltningen uppges vara orsaken till att missödet kunde uppstå. Det senare beslutet att inte omhänderta barnet gjordes utan risk- och säkerhetsbedömning, står det i anmälan.
Det ledde till att kvinnan avvek med barnet, när det senare skulle omhändertas, och undanhöll det i flera månader.