Mannen var inskriven inom individ- och familjeomsorgens enhet för socialpsykiatri och hade rätt till tillsynsbesök en gång i veckan. När personal knackade på mannens bostad i maj förra året var det ingen som öppnade.

Personalen lämnade då information om det till en psykiatrihandläggare. Men inget gjordes. Först i september gjordes ett nytt försök. Inte heller denna gång vidtogs några åtgärder när ingen öppnade. Först en tid senare tillkallades polis. Då hittades mannen avliden i bostaden.

Händelsen kritiseras nu av inspektionen för vård och omsorg. Borås stad har brustit i både tillsyn och kommunikation, konstaterar man.