Enligt socialnämnden i Skellefteå var felbehandlingen delvis en följd av bristande tydlighet i kommunikation och ansvarsfördelning mellan olika vårdgivare – landstinget, hemsjukvården och hemtjänsten – när det gäller läkemedelshantering.

IVO riktar däremot kritik mot Skellefteå kommun – som inte lyckats åtgärda problemet tidigare, trots att flera fall av överdosering redan rapporterats.

Efter ytterligare en utredning – där rutiner skärpts till – anser däremot myndigheten att kommunen fått ordning på rutinerna.