Enligt anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, signerades det nya provsvaret – det som visade på cellförändringar – av en läkare. Däremot gjordes ingen utvidgad undersökning, inte heller vidtogs andra åtgärder.
Patienten informerades inte heller om det nya läget. Misstaget upptäcktes av en sköterska, och senare undersökningar av patienten visade att cancern troligen inte spridit sig, men patienten följs med regelbundna kontroller.