För familjen kom det som en blixt från klar himmel när deras 20-åriga son tog livet av sig. Det fanns ingenting som tydde på att han mådde dåligt, han hade börjat jobba, gjorde planer för framtiden och ville flytta hemifrån.

– Man lägger pussel, berättar hans mamma Anki Leandersson om tiden och tankarna efteråt, och det pusslet jag har fått ihop med hjälp av andra är att det var impulsivt, det var den kvällen.

Och den kvällen lyckades ingen fånga upp honom. IVO har kritiserat företaget Medhelp för att de inte larmade ut polis att leta efter Victor.

Medhelp sköter inte ambulansdirigeringen längre, och om en vecka ska landstinget ta över den sysslan i egen regi.

”Vi måste se var vi brister”

Landstinger Västmanland har anställt Claes Swedenborg för att leda arbetet mot självmord. Han reagerar på Anki Leanderssons berättelse och tycker att det låter som det brustit både när de gäller kunskap och samordning, två av de områden de nu försöker förbättra.

– Men vi måste också titta på våra Lex Maria-ärenden, var vi brister. Det kan handla om ansvarsfördelning, kommunikation, vårdbegäran som skickas mellan olika enheter, hur snabbt remisser hanteras , kontinuiteten i vården – också jätteviktig.

För Claes Swedenborg är det i första hand en fråga om kunskap, men också om resurser. Och han tycker att det måste få kosta, inte bara för att rädda människor från trauma och psykiskt lidande utan också för att det är samhällsekonomiskt – varje självmord kostar ungefär 18 miljoner kronor enligt WHO och Räddningsverket.

– När man arbetar under tidspress, man har en akutmottagning med långa väntetider och avdelningar som är fyllda till 100 procent – då skapar det svårigheter att ta sig den extra tiden man behöver för att bedöma en patient.