Landstinget Västmanland har nu lex Maria-anmält en händelse som inträffade i början av förra året.
En äldre man led av akuta magbesvär men han kördes inte till sjukhuset med ambulans då ambulanssjuksköterskorna som undersökte patienten gjorde bedömningen att det rörde sig om en mindre allvarlig åkomma.
Det trots att mannen i fråga hade behandlats för blindtarmsinflammation tidigare.
36 timmar senare tillkallades ambulansen på nytt då mannen hade så ont. Mannen togs då med till sjukhuset där en läkare bedömde att magsmärtorna troligen berodde på brusten blindtarmsinflammation.
Han behandlades med antibiotika men hans liv gick inte att rädda.
Akutkliniken, dit ambulanssjukvården hör, har efter händelsen vidtagit flera åtgärder. Bland annat kommer ambulanssjukvårdarna under 2016 få utrustning så att de kan se patienternas journaler.