Trycksår är sår som skapas på kroppen när man inte kan röra sig, när något har tryckt mot kroppen. De är smärtsamma, onödiga och går att förebygga.

En tidig morgon i juni, klockan 05.02, kommer en patient in på NU-sjukvårdens kirurgakut. Vi har kallat henne Anna – hon heter i verkligheten något annat.

Läkare ska bedöma

Under de följande timmarna inträffar en kedja av händelser som får ödesdigra konsekvenser för 93-åriga Anna som är demenssjuk och har blöja på sig.

Blodprover tas direkt av en sjuksköterska som tycker att en läkare behöver bedöma om Anna har en blödning i magen.

Först efter fem timmar kontrolleras sedan patientens andning, puls och blodtryck, hennes så kallade vitalparametrar. Men ingen omvårdnad sker enligt journalen.

Strax innan sju på kvällen, efter mer än tretton timmar på sjukhuset, kommer läkaren och Anna bedöms ha en infektion och skrivs in på medicinkliniken. Drygt en timme senare byts hennes blöja och hon är blöt och röd.

Hur kunde det här hända? Hur kan en 93-årig människa få bli liggande så här i mer än 14 timmar? Några svar får man i sjukhusets egen händelseanalys.

”Rätt vanlig dag”

Det här var en rätt vanlig dag, enlig personalen som intervjuats. Akuten får fyra traumalarm och 73 patienter kom in till kirurgakuten under dygnet. Tidvis bemannas det enbart med en undersköterska och en sjuksköterska.

Det är kaos, det saknas rum, och patienterna flyttas mellan korridorer, väntrum och olika avdelningar. De allra mest kritiskt sjuka samlas i ett stort rum som kallas torget, för att personalen ska hinna se till dem. När en läkare kommer dit finns ändå ingen sköterska där, så han skriver post-it-lappar på patienternas journaler.

Först till kvällen kommer en sjuksköterska och en undersköterska från en annan avdelning för att hjälpa till.

”Ser förskräckligt ut”

Chefläkare Magnus Söderbergh på NU-sjukvården är självkritisk:

– När man läser igenom detta så ser det ju förskräckligt ut, vi har ju väldigt mycket att arbeta med för att bättra oss. Det är väl det man kan säga om det.

NU-sjukvården i Västra Götaland fick förra året kritik av IVO, Inspektionen för Vård och Omsorg för sin hantering av just trycksår.

Ett fall handlade om en äldre man som bollades runt mellan olika avdelningar och 26 olika läkare, och när han skrevs ut hade han så allvarliga sår att han inte kunde bo kvar hemma.

I år hände det igen att IVO fick begära in en händelseanalys, efter att en 93-årig patient fått trycksår när hon legat på akuten utan att hon blivit ombytt på fjorton timmar.

”Vi kan nog lära oss lite mer”

– Ja.. jag tror att det är ett bekymmer vi har, att vi kan nog lära oss lite mer av det vi kommer fram till, säger Magnus Söderbergh.

I sjukhusets egen händelseanalys står det också att nyanställd personal inte vågat fråga, eftersom de som varit anställda längre ibland inte svarar nyanställda på tilltal.

Det låter ju helt hemskt?

– Ja det är det. Och det betyder ju mycket för patientsäkerheten om man har en sådan känsla, att man inte vågar fråga när man behöver fråga.

Vad vill du säga till patienterna som drabbats?

– Det är förskräckligt, vi har inte levt upp till det de har att förvänta sig av oss.