IVO har granskat kommunens agerande efter den tragiska händelsen.
– Vår samlade bedömning är att de upprepade brister som redovisats, från 2013 och framåt, har bidragit till att den här flickan inte fått den vård och det skydd hon behövde och hade rätt till, säger Joonas Terje, enhetschef och ansvarig beslutsfattare på IVO.
Ivos granskning har gällt dels hur nämnden utredde flickans behov som ensamkommande barn, dels hur släktingfamiljens lämplighet utreddes.
– När man utredde flickan pratade man väldigt lite med henne själv och bedömde att hon inte hade några särskilda behov, trots att hon upplevt krig och flykt, säger Joonas Terje.
– Familjens lämplighet granskades inte heller på ett tillräckligt sätt. Man betraktade det som en privat placering, trots att det saknades grundförutsättningar för en sådan placering.
IVO kritiserar nämnden dels för att inte tillräckligt ha utrett flickan och det enskilda hemmet, dels för bristande uppföljning av flickan. Socialnämnden har vidtagit åtgärder för att förbättra kvaliteten på både utredningar och placeringar av ensamkommande barn. IVO bedömer att dessa åtgärder är lämpliga och tillräckliga och ställer inte ytterligare krav på åtgärder.
Anmälningar från flera håll
IVO har också granskat hur de anmälningar om flickan som inkom till nämnden vid flera tillfällen hanterades. De kom från personer i flickans omgivning och från polisen, med misstankar om att allt inte stod rätt till.
– Det finns brister i hur nämnden hanterat anmälningarna. De innehåller uppgifter som absolut borde ha utretts.
Även för bristerna som rör anmälningar får socialnämnden kritik av IVO.
– Vi bedömer att den ökade samverkan och de nya rutiner som nämnden inför, är lämpliga åtgärder för att komma tillrätta med bristerna när det gäller anmälningar, säger Joonas Terje.
Skolhälsovården
Förutom tillsynen av barnärendet och granskningen av lex Sarah-utredningen har IVO granskat en lex Maria-anmälan från barn- och ungdomsnämnden i kommunen. Den gällde brister i skolhälsovårdens uppföljning av flickan.
Elevhälsan har redovisat en rad vidtagna och planerade åtgärder. IVO bedömer att elevhälsan har gjort många bra förändringar. Till exempel ska familjehemsplacerade och ensamkommande barn följas enligt särskild rutin. IVO avslutar lex Maria-ärendet mot barn- och ungdomsnämnden utan kritik.