Den äldre kvinnan som är hemmahörande i Orsa fick sina läkemedel hemskickade, så kallade dosdispenserade läkemedel. Men när hennes recept för blodförtunnande medicin gick ut så förnyades det aldrig.
Efter två veckor utan sin medicin fick kvinnan en stroke och avled en vecka senare på lasarettet.
Nu har Landstinget Dalarna gjort en internutredning och anser att bristen på den blodförtunnande medicinen sannolikt bidragit till kvinnans död.
– För att förhindra att liknande händelser inträffar igen genomför nu Landstinget Dalarna ett flertal åtgärder med omedelbar verkan. Dessa förbättringsåtgärder syftar till att öka patientsäkerheten när det gäller läkemedelshantering och kommer att införas i både den öppna vården samt den specialiserade slutna vården, säger Roger Larsson, chefläkare, division primärvård i ett pressmeddelande.