Det var i januari i år som ett litet sår på patienten upptäcktes och i maj upptäckte man att det utvecklats till ett större trycksår. Efter detta förvärrades snabbt patientens hälsa trots stora insatser från samtliga inblandade yrkeskategorier.

Händelsen har nu anmälts enligt Lex Maria.

I anmälan formuleras orsaker till vårdskadan som brister i tydliggörande av ansvarsfördelning gällande såromläggnlng, dokumentation, informationsöverföring samt avsaknad av nyckel.