Under ett halvårs tid sökte patienten vård upprepade gånger för bland annat svårigheter att svälja, heshet och senare viktnedgång. En röntgen i augusti väckte misstanke om en neurologisk rubbning och man föreslog remiss till neruologen.
Ingen remiss blev dock skickad, men på öron- näsa- halsmottagningen noterade man att patienten försämrades och gjorde flera undersökningar.
Dog två månader efter diagnos
Först när patienten sökte vid vårdcentralen för nedsatt kraft, oförmåga till kommunikation och allvarlig försämring av de tidigare problemen så gjordes remissen. I december ställdes diagnosen ALS, och personen avled två månader senare.
Det hela lex Maria-anmäldes, och nu har IVO (Inspektionen för vård och omsorg) granskat förloppet och avslutat ärendet. IVO bedömer att vårdgivaren, alltså Region Gävleborg, har gjort vad de skall när det gäller utredningen och att de dragit rimliga slutsatser i vårdfrågorna.
Åtgärder
Vårdgivaren kom fram till att det var brister i samordningen mellan primärvård och specialistvård, och att det saknades vissa mallar i ett journalsystem, som orsakade händelsen. Man har nu vidtagit åtgärder för att hindra en upprepning.