I samband med ett toalettbesök föll en kvinna på ett äldreboende. Tjänstgörande sjuksköterska kontaktades, men efterfrågade varken personnummer eller varifrån samtalet kom ifrån. Detta ledde till utebliven dokumentation.
Morgonen därpå föll kvinnan igen och slog då i bakhuvudet. Hon klagade på nacksmärtor och det dröjde till klockan 18 innan läkare undersökte henne. Vid undersökningen missade man den nackfraktur kvinnan fått och hon fick stanna kvar på boendet.
Nästa morgon försämrades kvinnans tillstånd och hon skickades till Helsingborgs lasarett med misstänkt nackfraktur. Först på eftermiddagen undersöktes hon och man konstaterade då att nacken var bruten.
Kvinnan avled dagen därpå, sannolikt på grund av kärlpåverkan i samband med nackskadan.
Nu har kommunen anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.