Efter en infektion var elvaåringen ovanligt trött och sökte vård på en hälsocentral i Krokoms kommun.
Vid läkarundersökningen kom inte anmärkningsvärt fram och de prover som togs visade inget ovanligt. Tröttheten antogs bero på att elvaåringen varit sjuk tidigare.
Behövde akutvård
Fem dagar senare kommer barnet in akut till sjukhuset med syraförgiftning, ett livsfarligt tillstånd som kan uppstå vid diabetes och kroppen inte kan tillgodogöra sig socker.
Elvaåringen lades in på intensivvårdsavdelningen och det konstaterades att den drabbats av diabetes.
Tog inga prover
Vid provtagningarna tidigare på hälsocentralen kontrollerades aldrig blodsockret eller togs urinprov, vilket möjligen hade kunnat uppdaga diabetes tidigare.
Region Jämtland Härjedalen har nu anmält händelsen till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, eftersom elvaåringen drabbades av en allvarlig vårdskada.