Det borde ha gjorts en bedömning av risken för fågelkollisioner, eftersom det rörde sig om en flygning på låg höjd i mörker i ett område där det finns mycket tjäder.
Men någon sådan gjordes aldrig. Den riskanalys som gjordes omfattade istället bara vilka åtgärder som skulle vidtas om en olycka väl hade inträffat.
Anpassade inte flygningen till rådande förhållanden
Helikopterflygningen anpassades därför inte efter rådande förhållanden när det gäller hastighet och flyghöjd. Det orsakade olyckan, fastslår Haverikommissionen i sin slutrapport.
Där konstateras också att ansvariga inte känt till att den aktuella helikoptertypen inte var utrustad att kunna stå emot en fågelkollsion om en sådan skulle inträffa.
Olyckan ägde rum i februari 2017
Det var för ett drygt år sedan, 3 februari ifjol, som försvaret genomförde en övningsflygning med helikopter på låg höjd i mörker, fyra mil sydost om Sveg. Två personer fanns ombord: den 52-årige eleven, som var en erfaren pilot, och hans lärare.
På låg höjd dök plötsligt en tjäder upp och kollisionen mellan fågeln och helikoptern var ett faktum. Tjädern krossade rutan, flög in i kabinen och träffade piloten i ansiktet och rester av fågeln fortsatte sedan ut genom ena dörren.
Pilotens mörkerglasögon (Night Vision Goggles) förstördes och hans hjälm spräcktes. Piloten fick kraftiga smärtor i ansiktet och blödde ymnigt.
Ytterst ovanlig typ av olycka
Det är ytterst ovanligt att fågelkollisioner inträffar som ger upphov till personskador eller totalhaveri, men i det aktuella fallet var det med ytterst små marginaler som en flygkrasch undveks. Detta tack vare att läraren snabbt kunde överta flygningen, trots svåra förhållanden som elevens smärtor och ett kraftigt vindbrus, slår haverikommissionen fast.
Haverikommissionen konstaterar också att just den här helikoptertypen, Helikopter 15, inte är certifierad för att motstå en fågelkollision eller för att säkert kunna landa efter en sådan krock.
Vidtagit åtgärder efter olyckan
Försvarsmakten har vidtagit en rad åtgärder efter olyckan, bland annat utformat den aktuella typen av flygövningar så att det sker på högre höjd, som att mindre utsträckning flyga i dalgångar och mer utefter höjder och platåer, där risken att krocka med tjäder är mindre.