Det var i december 2019 som den boende ramlade baklänges när den gick med sin rollator i sovrummet. Ett litet märke syntes på axeln, men personen hade ingen större smärta.

Först två dagar senare undersöktes personen av en läkare, eftersom smärtan ökat, armen svullnat och inte gick att röra på. Väl på sjukhus konstaterades en fraktur.

Den drabbade personen har tidigare ramlat 17 gånger under det senaste året och kommunen konstaterar i sin anmälan att fallpreventionen inte fungerat och att dokumentationen varit bristfällig.